Solicitud de historia clínica

Señores, 

LIGA CONTRA EL CÁNCER SECCIONAL RISARALDA 

PEREIRA - RISARALDA 

Asunto: solicitud copia historia clínica  

Cordial saludo,  

Por medio del presente formulario solicito respetuosamente copia de la historia clínica la cual reposa en su base de datos.

Al que se debe enviar la copia de la historia clínica
Esto en caso de no ser el paciente quien solicita
Esto en caso de no ser el paciente quien solicita
Esto en caso de no ser el paciente quien solicita

Siempre deberá adjuntar copia del documento de identidad del paciente. 

En caso de ser un tercero el que esté solicitando debe adjuntar:

1. copia de documento de identidad del solicitante.

2. Carta de autorización otorgada por el paciente para solicitud de historia clínica (puede ser hecha a mano, firmada y escaneada).

3. Si el paciente ha fallecido debe adjuntar copia del certificado de defunción y registro civil de nacimiento con el cual se pruebe el parentesco del solicitante.


Los datos personales que se recojan por medio de este canal serán tratados conforme a la Ley 1581 de 2012, el Decreto 1074 de 2015, el Decreto 1377 de 2013 y las demás normas que reglamenten, deroguen o modifiquen; lo anterior con el fin de comunicarle cualquier situación o evento relacionado con diferentes servicios de la Liga Contra el Cáncer Seccional Risaralda.