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Solicitud de historia clínica

Señores, 

LIGA CONTRA EL CÁNCER SECCIONAL RISARALDA 

PEREIRA - RISARALDA 

Asunto: solicitud copia historia clínica  

Cordial saludo,  

Por medio del presente formulario solicito respetuosamente copia de la historia clínica la cual reposa en su base de datos.

Al que se debe enviar la copia de la historia clínica
Esto en caso de no ser el paciente quien solicita
Esto en caso de no ser el paciente quien solicita
Esto en caso de no ser el paciente quien solicita

Siempre deberá adjuntar copia del documento de identidad del paciente. 

En caso de ser un tercero el que esté solicitando debe adjuntar:

1. copia de documento de identidad del solicitante.

2. Carta de autorización otorgada por el paciente para solicitud de historia clínica (puede ser hecha a mano, firmada y escaneada).

3. Si el paciente ha fallecido debe adjuntar copia del certificado de defunción y registro civil de nacimiento con el cual se pruebe el parentesco del solicitante.


    
Autorizo de manera libre, voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca a LIGA CONTRA EL CÁNCER RISARALDA, para que en los términos legalmente establecidos realice la recolección, almacenamiento, uso, circulación, supresión y en general, el tratamiento de los datos personales que he procedido a entregar o que entregaré, en virtud de las relaciones legales, contractuales, comerciales y/o de cualquier otra que surja, en desarrollo y ejecución de los fines descritos en el presente documento; la cual podrá consultar a través del siguiente link: https://www.ligacancerrisaralda.com.co/es/politica-de-proteccion-de-datos-PG23